《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》（沙府辦發〔2023〕61號），已于2023年7月26日經區政府第52次常務會審議通過，于2023年8月14日印發實施。為便于各級各部門和社會公眾廣泛知曉政策內容，現對《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》作如下解讀。

一、起草背景和依據

（一）起草背景和依據

2021年10月28日，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），就做好重特大疾病醫療保障工作提出明確要求。2022年10月28日，市政府辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發〔2022〕116號），要求各區縣“落實主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠”。

為貫徹落實上述文件精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后的個人負擔仍然較重的給予傾斜救助，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。

二、文件制定過程情況

（一）起草單位：重慶市沙坪壩區醫療保障局。

（二）公平競爭審查情況：文件不涉及市場準入、產業發展、招商引資、招標投標、政府采購、經營行為規范、資質標準等市場主體經濟活動，故未進行公平競爭審查。

（三）征求意見情況：

1.向社會公開征求意見。通過重慶市沙坪壩區人民政府門戶網站向社會各界人士公開征求意見，收到意見或建議1條，綜合考慮后未采納。

2.向相關部門征求意見。通過發函的方式向區民政局、區財政局、區鄉村振興局、區衛健委、區稅務局和區總工會等部門征求意見，均無意見或建議。

（四）合法性審查情況：

1.區醫療保障局審核機構（局辦公室）合法性審核意見：該實施方案符合制定機關法定權限，制定程序合法，其內容符合法律、法規、規章及上級規范性文件規定。

2.區醫療保障局法律顧問審查意見：經審查，該文件符合法律規定，符合《重慶市人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發〔2022〕116號）文件的具體要求。

三、文件主要內容

《沙坪壩區關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》分為總體要求、重點任務、保障措施3個章節，其核心內容如下。

（一）關于救助對象范圍。

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。救助對象主要有以下幾類：

1.民政部門認定的低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員；

2.民政部門認定的不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱“因病致貧重病患者”）；

3.鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難戶即突發嚴重困難戶）。

對不屬于上述醫療救助對象范圍的孤兒、事實無人撫養兒童等其他特殊困難人員，按沙坪壩區既往政策規定繼續實施救助。

（二）關于救助對象的綜合保障。

發揮基本醫保主體保障功能，參保人員享受同等的基本醫保待遇；大病保險對參加居民醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人員，起付線降低50％、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線；醫療救助對困難群眾實施托底保障。具體為：

一是分類資助參保。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，特困人員給予全額資助，低保對象按照90％給予定額資助，返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70％給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個人繳費標準的100％給予資助。

二是實施醫療費用救助。救助對象患特殊疾病在定點醫藥機構發生的住院費用或門診治療的費用，以及救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發生醫保政策范圍內費用超過3萬元的費用，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，納入醫療救助保障。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。需要注意，對患特殊疾病，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬元。對患特殊疾病以外的其他疾病，只有住院救助，年度救助限額6萬元。

三是傾斜救助標準。對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經過基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障后政策范圍內的自付費用，累計超過上年鄉村振興部門確定的監測標準以上的費用,按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為2萬元。

四是協同救助。開展職工醫療互助，鼓勵商業保險機構加強產品創新，探索建立醫療保障、社會救助與慈善幫扶相互銜接機制，將慈善資源作為醫療救助的重要補充，推動形成商業健康保險、職工醫療互助、基層工會臨時醫療救助、慈善醫療救助協同保障的生動局面。

五是健全高額醫療費用支出預警監測機制和救助幫扶機制。綜合考慮經濟狀況和醫療費用支出情況，動態做好監測人員與分類救助政策的銜接。

（三）關于不納入救助范圍的救助對象

為規范救助對象的診療行為，倡導基層首診，規范轉診，合理就醫，救助對象須按規范轉診，未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

（四）關于優化醫療救助經辦流程

一是簡化申請、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對象，在市內定點醫療機構就醫實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算，未獲得“一站式”即時結算的，到區縣醫保經辦窗口或鄉鎮（街道）社會救助“一門受理”窗口申請即可獲得救助。

二是經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，無需繳納住院押金。

四、新舊政策差異對比

一是統一了重特大疾病醫療救助（包括特殊疾病醫療救助和大額費用醫療救助）支付比例。對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。

二是明確了封頂線。對患特殊疾病，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬元。對患特殊疾病以外的其他疾病，年度救助限額6萬元。

三是新增了傾斜救助。對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經過基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障后政策范圍內的自付費用，累計超過上年鄉村振興部門確定的監測標準以上的費用,按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為2萬元。

五、關鍵詞、專業名詞解釋

醫療救助特殊疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎?。蚨景Y）、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術后抗排異治療、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。

大額費用醫療救助指救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發生醫保政策范圍內費用超過3萬元的，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。

六、本文查閱途徑

本《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》已由沙坪壩區人民政府辦公室于2023年8月14日印發，在區政府門戶網站即可查詢。具體查閱路徑：沙坪壩區政府門戶網站→政務公開→區政府文件→規范性文件。