重慶市沙坪壩區人民政府行政規范性文件

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重慶市沙坪壩區人民政府辦公室

關于印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》的通知

沙府辦發〔2023〕61號

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各鎮人民政府、各街道辦事處，區級各部門，各管委會，有關單位：

《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》已經區政府第52次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

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?????????????????????? 2023年8月14日? ? ? ? ? ?

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關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案

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為貫徹落實《重慶市人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發〔2022〕116號），鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，結合我區實際，特制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認真落實市委六屆二次、三次全會精神，按照區委、區政府工作要求，堅持以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。

二、重點任務

（一）確定醫療救助對象范圍

低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難戶即突發嚴重困難戶），以及不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

對不屬于上述醫療救助對象范圍的其他特殊困難人員，按沙坪壩區既往政策規定繼續實施救助。

（二）強化三重制度綜合保障

1．確保困難群眾應保盡保。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動和參保需求變化，按照救助對象認定地資助參保原則，做好救助對象參保繳費工作，確保其及時參保、應保盡保。

2．促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設封頂線；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

（三）夯實醫療救助托底保障

1．特殊疾病醫療救助。救助對象患特殊疾病，在定點醫藥機構發生住院費用或門診治療費用的，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按比例給予救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬元。

2．大額費用醫療救助。救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發生醫保政策范圍內費用超過3萬元的，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3．傾斜救助。對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內的自付費用，累計超過上年鄉村振興部門確定的監測標準以上的費用，按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額2萬元。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

實施醫療救助對象信息動態管理，健全因病致貧返貧預警機制，發揮民政、醫保、鄉村振興等部門信息監測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風險監測，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強民政、衛生健康、醫保、鄉村振興等部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。

（五）積極引導慈善等社會力量參與救助保障

健全引導社會力量參與減貧機制，鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫保的有益補充。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。開展基層工會臨時醫療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會有關政策給予臨時醫療救助。支持商業健康保險發展，促進普惠型商業補充醫療保險與基本醫保有效銜接，更好覆蓋基本醫保以外的保障需求。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫類公開募捐慈善活動，發揮補充救助作用。慈善組織應依法公開慈善醫療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。

（六）優化經辦流程和綜合服務管理

落實救助服務事項清單，推動基本醫保和醫療救助服務融合，繼續落實參保人員基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”服務。完善定點醫藥機構醫療救助服務內容，醫療救助與基本醫保定點醫藥機構同步定點，強化定點醫藥機構費用管控主體責任。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫藥機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象在區內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫，異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規范轉診的救助對象，執行救助對象認定地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保醫療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領導。各鎮（街）、部門要將落實困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務，強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關心關注的熱點問題，及時回應社會關切，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。區醫保局要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障各項政策。區民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等救助對象認定工作和相關信息共享，支持慈善救助發展。區農業農村委要做好返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等救助對象認定工作以及農村易返貧致貧人口監測和相關信息共享。區財政局要按規定做好資金支持。區衛生健康委要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。區稅務局要做好基本醫保保費征繳相關工作。區總工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。各鎮街加強宣傳，做到應保盡保。

（三）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行的基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，落實專崗負責醫療救助工作，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的經辦隊伍。

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